Spezielle sektorengleiche Vergütung (Hybrid-DRG)

Seit dem 1. Januar 2024 existiert für bestimmte medizinische Eingriffe und Operationen, die bislang vorwiegend stationär durchgeführt wurden, eine spezielle sektorengleiche Vergütungsform – die sogenannten Hybrid-DRG. Diese pauschalen Vergütungssätze werden unabhängig davon gewährt, ob der Eingriff ambulant oder stationär erfolgt. Sie sollen sämtliche Kosten für Diagnostik und Behandlungen abdecken, die im direkten Zusammenhang mit dem Eingriff in der operierenden Einrichtung stehen.[1]

Die Hybrid-DRG-Verordnung wurde Ende 2023 im Zuge des Krankenhauspflegeentlastungsgesetzes eingeführt. Nachdem sich der GKV-Spitzenverband, die Deutsche Krankenhausgesellschaft (DKG) und die Kassenärztliche Bundesvereinigung (KBV) nicht auf einen Leistungskatalog und eine Vergütungsstruktur einigen konnten, erließ das Bundesministerium für Gesundheit (BMG) zum 1. Januar 2024 eine Rechtsverordnung mit einem ersten Leistungskatalog und den entsprechenden abrechnungsfähigen Fallpauschalen (Hybrid-DRG). Am 18. Dezember 2024 einigten sich der GKV-Spitzenverband, die DKG und die KBV dann schließlich doch auf eine Nachfolgeregelung – die Hybrid-DRG-Vergütungsvereinbarung. Damit wurde der Leistungskatalog für das Jahr 2025 abschließend festgelegt.^[2]

Derzeit ist die Anzahl der Eingriffe, für die eine Hybrid-DRG besteht, noch vergleichsweise gering. Allerdings soll sie kontinuierlich erweitert werden. Das Ziel dieser besonderen sektorengleichen Vergütung gemäß § 115f SGB V besteht darin, Anreize zu schaffen, damit mehr Operationen ambulant durchgeführt werden, sofern dies medizinisch möglich ist. Durch die neue Vereinbarung können Vertrags- und Klinikärzte dieses Jahr nun 22 Hybrid-DRGs abrechnen, darunter sind zehn neu eingeführte Fallpauschalen. Neu hinzugekommen sind unter anderen Hybrid-DRG für Analfistel-Operationen, endoskopische Eingriffe an Galle, Leber und Pankreas sowie Eingriffe an Hoden, Nebenhoden und Lymphknotenbiopsien. ^[3]

Das neue Hybrid-DRG-System stellt die Leistungserbringer seit seiner Einführung im Jahr 2024 jedoch vor erhebliche Herausforderungen. Ziel war es, Behandlungen verstärkt in den ambulanten Bereich zu verlagern und die Abrechnungsverfahren effizienter zu gestalten. Dadurch sollen die vorhandenen Möglichkeiten zur Ambulantisierung ausgeschöpft, die Versorgungsqualität der Patienten verbessert und die wirtschaftliche Leistungsfähigkeit optimiert werden.

Die Hybrid-DRG vergütet sämtliche anfallende Kosten der Leistungserbringung, unter anderem Personal- und Sachkosten, Kosten für die nötige Infrastruktur sowie die Leistungen des Operateurs und Anästhesisten.[4] Das Problem dabei: Nur ein Leistungserbringer darf die Pauschale abrechnen. Das bedeutet, dass alle anfallenden Kosten unter den beteiligten Akteuren aufgeteilt werden müssen. Ohne eine klare Regelung kann das schnell zu Streit führen – etwa zwischen Operateur und Anästhesist, wenn nicht im Voraus festgelegt wurde, wie die Pauschale verteilt wird. Klare gesetzliche Vorgaben fehlen hier bislang.

Zudem erschwert die Pauschalvergütung die finanzielle Planung im Vorfeld für die Leistungserbringer erheblich, da alle mit der Operation verbundenen Kosten abgedeckt werden müssen. Die Hybrid-DRG deckt auch keine Nachsorge ab, die im Rahmen eines Eingriffs erforderlich sein könnte.[5]

Die Hybrid-DRG-Vergütungsvereinbarung lässt den Leistungserbringern zudem grundsätzlich keine Wahlmöglichkeit zwischen der EBM-Abrechnung und der Hybrid-DRG. Der Gesetzgeber hat dies durch das Krankenhausversorgungsstärkungsgesetz ausdrücklich ausgeschlossen. Das bedeutet: Existiert für einen Eingriff eine Hybrid-DRG, kann die Abrechnung nicht über den EBM erfolgen.^[6]

Auch Andreas Gassen, der Vorstandsvorsitzende der KBV, findet das Ergebnis der neuen Hybrid-DRG-Vergütungsvereinbarung noch nicht zufriedenstellend.^[7] Es fehlten weiterhin Anreize, um stationäre Operationen in den ambulanten Bereich zu verlagern. Laut Gassen liegt ein wesentliches Problem in der starken Abhängigkeit vom stationären Vergütungssystem bei der Entwicklung der Hybrid-DRG, welche das BMG durch die Hybrid-DRG-Verordnung festgelegt hat. Der Leistungskatalog sowie die Hybrid-DRG wurden final vom Institut für das Entgeltsystem im Krankenhaus erstellt. Dadurch passen die OPS-Kodes und Fallpauschalen teilweise nicht zu den vertragsärztlichen Prozessen und den tatsächlichen Kosten.^[8]

Für Leistungserbringer von Hybrid-DRGs ist es jetzt entscheidend, sich rechtzeitig zu den rechtlichen und strukturellen Anforderungen beraten zu lassen. Auf diese Weise kann sichergestellt werden, dass sie im neuen System nicht nur rechtskonform, sondern auch profitabel arbeiten können. Nur wer vorausschauend plant, kann die Vorteile der Hybrid-DRGs optimal nutzen und die Risiken minimieren.