Standardtarif, Basistarif, Notlagentarif
Die genannten Tarife werfen in der Abrechnung immer wieder Fragen auf. Grundsätzlich ist festzuhalten, dass kein Patient freiwillig in einem dieser Tarife versichert ist. Vielmehr ist die Einstufung in der Regel eine Folge finanzieller Notlagen. Wichtiger Hinweis: Patienten, die in einem der Sozialtarife versichert sind, wurden ausdrücklich darauf hingewiesen, dass sie ihren Versicherungsschutz vor der Behandlung der Praxis, dem Arzt oder dem Krankenhaus mitteilen müssen.
Standardtarif der PKV
Der Standardtarif richtet sich vorrangig an ältere Versicherte, die aus finanziellen Gründen eine kostengünstigere Alternative benötigen. Ein Wechsel in den Standardtarif ist nur unter bestimmten Voraussetzungen und ausschließlich innerhalb des jeweiligen Versicherungsunternehmens möglich.
Erstattungssätze für ärztliche Behandlungen:
• 1,8-facher Gebührensatz für ärztliche GOÄ-Leistungen
• 1,38-facher Gebührensatz für medizinisch-technische Leistungen (GOÄ Abschnitte A, E und O)
• 1,16-facher Gebührensatz für Laborleistungen (GOÄ-Abschnitt M und Ziffer 437)
Die Rechnung wird nach GOÄ gestellt, wobei die entsprechend geltenden Steigerungsfaktoren nicht über- schritten werden dürfen.
Basistarif der PKV
Der Basistarif ist ein Sozialtarif der privaten Krankenversicherung und richtet sich vor allem an sozial hilfebedürftige Versicherte, z. B. Empfänger von Arbeitslosengeld II (ALG II) oder Personen, die keine andere Versicherungsmöglichkeit haben. Der Beitrag für den Basistarif der PKV darf den Höchstbeitrag der GKV nicht überschreiten.
Die Leistungen sind vom Gesetzgeber definiert und mit den Pflichtleistungen der gesetzlichen Krankenversicherung (GKV) vergleichbar. Die Vergütung für die im Basistarif versicherten Leistungen wurde aufgrund gesetzlicher Vorgaben im Einvernehmen zwischen der Kassenärztlichen Bundesvereinigung und dem Verband der Privaten Krankenversicherung sowie den Kostenträgern der Beihilfe für die Gebührenordnung für Ärzte geregelt (gemäß § 75 Abs. 3b SGB V).
Erstattungssätze für ärztliche Behandlungen:
• 1,2-facher Gebührensatz für ärztliche GOÄ-Leistungen
• 1,0-facher Gebührensatz für medizinisch-technische Leistungen (GOÄ Abschnitte A, E und O)
• 0,9-facher Gebührensatz für Laborleistungen (GOÄ-Abschnitt M und Ziffer 437)
Nicht abgedeckte Leistungen:
• Behandlungen durch reine Privatärzte (ohne Kassenzulassung)
• Individuelle Gesundheitsleistungen (IGeL)
• Wahlleistungen im Krankenhaus (z. B. Chefarztbehandlung, Ein- oder Zweibettzimmer)
Resümee: Behandlungen durch einen reinen Privatarzt (ohne Kassenzulassung) werden nicht erstattet, auch wenn die Faktoren des Basistarifs angewandt werden.
Die Rechnung wird nach GOÄ gestellt, wobei die entsprechend geltenden Steigerungsfaktoren nicht überschritten werden dürfen. Zusätzlich muss – wie in der GKV-Abrechnung – die Lebenslange Arztnummer (LANR) des behandelnden Arztes angegeben werden.
Notlagentarif der PKV – Minimalschutz für Notsituationen
Der Notlagentarif dient als Übergangslösung für Patienten, die über einen längeren Zeitraum ihre Versicherungsbeiträge nur teilweise oder gar nicht gezahlt haben.
Wichtige Fakten zum Notlagentarif:
• Notlagentarif PKV bietet nur medizinischen Mindestschutz
• 100 bis 125 Euro im Monat Beitragskosten
• Leistungen bei Akut- und Schmerzversorgung
• Versorgung bei Schwangerschaft/Mutterschaft
• Vorsorge bei versicherten Kindern
• Keine Alterungsrückstellungen
• Soll Tilgung von Beitragsrückständen ermöglichen
Erstattungssätze für ärztliche Behandlungen:
• 1,8-facher Gebührensatz für ärztliche GOÄ-Leistungen
• 1,38-facher Gebührensatz für medizinisch-technische Leistungen (GOÄ Abschnitte A, E und O)
• 1,16-facher Gebührensatz für Laborleistungen (GOÄ-Abschnitt M und Ziffer 43)
Müssen diese Tarife von Ärzten akzeptiert werden?
Ja, wenn der Arzt eine Kassenzulassung besitzt. Nein, wenn es sich um eine reine Privatpraxis handelt.
In reinen Privatpraxen kann die Annahme der Tarife abgelehnt werden. Patienten erhalten in diesem Fall in der Regel keine Erstattung durch ihre Versicherung, selbst wenn die entsprechenden GOÄ-Faktoren angewandt wurden.
Zu bedenken:
Da Patienten in diesen Tarifen meist finanzielle Probleme haben, besteht ein gewisses Risiko, dass Rechnungen oder Eigenanteile nicht beglichen werden, wenn keine Erstattung durch die Versicherung erfolgt.
Rechtlicher Hinweis:
Ein Behandlungsvertrag mit Kostenaufklärung ist empfehlenswert, um die rechtliche Durchsetzbarkeit sicherzustellen. Eine gesicherte Zahlung der Rechnung ist dadurch jedoch nicht garantiert.
Zusätzliche Hinweise:
• Die Einstufung in die Sozialtarife erfolgt durch die Krankenversicherung.
• Die oben genannten Informationen dienen als allgemeine Orientierung.
• Ausnahmen sind möglich, insbesondere in speziellen Fallkonstellationen.
Fazit:
• Die Sozialtarife der PKV bieten lediglich eingeschränkten Versicherungsschutz.
• Die Erstattung erfolgt nach festgelegten GOÄ-Sätzen.
• Nicht alle Ärzte sind verpflichtet, diese Tarife zu akzeptieren.
• Patienten sollten sich vorab über mögliche Eigenanteile und Erstattungsregelungen informieren.
