Die richtige Dokumentation in Klinik und Praxis
Bei stetig steigenden Versicherungsprämien wird – sehr zum Leidwesen von Patienten, Ärzten und Kliniken – immer weniger erstattet und umso mehr beanstandet. Hier zeigt sich, dass private Krankenversicherungen gewinnorientierte Wirtschaftsunternehmen sind und entsprechend agieren. Bedauerlicherweise werden Beanstandungen patientenseitig oft als Beleg für eine fehlerhafte Abrechnungsweise missverstanden, da allein den Leistungserbringern eine Gewinnorientierung unterstellt wird.
Auch ist festzustellen, dass Patienten immer öfter die Erbringung von abgerechneten Leistungen in Abrede stellen.
Die Kostenträger monieren häufig, dass die erforderliche Dokumentation von Leistungen nicht oder nicht ausreichend erfolgte. Hierzu ist anzumerken, dass sich auch aus unserer Sicht zunehmend Defizite im Bereich der Dokumentation feststellen lassen und sich Beanstandungen deshalb nicht abgewehrt werden können oder sich als zutreffend herausstellen.
Die Dokumentation ärztlicher Leistungen ist daher nicht nur im Rahmen von Arzthaftungsprozessen und Strafverfahren von Bedeutung, sondern auch für die Abrechnung von Leistungen. Erfolgt keine Dokumentation oder eine nur unvollständige Dokumentation, gelten betroffene Leistungen als nicht erbracht.
Die Pflicht zur Dokumentation ist in § 630 f BGB, § 10 Berufsordnung (MBO) und in § 58 Bundesmantelvertrag Ärzte verankert. In der Patientenakte muss für die Behandlung Wesentliches dokumentiert werden, wie etwa Anamnese, Diagnose, Untersuchungsergebnisse und Befunde. Maßstab ist zunächst die Sicherstellung der Behandlung auch durch Nachbehandler, nicht jedoch die Beweisführung oder Sicherung Ihres Honorars.
Was ist bei der Dokumentation zu beachten:
Die Dokumentation kann auch in Abkürzungen, Stichworten und Zeichen erfolgen, die für den Fachmann verständlich sind, geführt werden.
Die Dokumentationspflicht kann grundsätzlich delegiert werden, muss nicht höchstpersönlich erfolgen.
Die Dokumentation kann in Papierform (per Foto bei Wunddokumentationen / Hauterkrankungen) oder in elektronischer Form erfolgen.
Als Dokumentationsnachweis reichen die Angabe von EBM-Ziffern oder auch GOÄ-Ziffern in der Patientenakte nicht aus.
Die medizinische Dokumentation ist aufwendig und zeitintensiv und wird oft als zusätzliche Arbeitsbelastung empfunden. Der Einsatz von KI-gestützter Dokumentation wird hier als Möglichkeit gesehen, diesen Aufwand zu verringern und die Effizienz zu steigern und kommt daher vermehrt in Praxen zum Einsatz. Anzumerken ist, dass der Einsatz von KI in der Medizin Fluch und Segen zugleich ist. KI-Systeme werden nach EU-Recht in sogenannte Risikoklassen unterteilt: Minimales Risiko, begrenztes Risiko, Hochrisiko-KI und unzulässige KI. Hier muss sich vorab informiert werden, welche Pflichten bzw. Anforderungen erfüllt werden müssen, damit die jeweilige KI z.B. datenschutz- aber auch berufsrechtskonform in der Praxis eingesetzt werden kann, denn je nach Intensität der KI-Nutzung gelten Protokollierungs-, Sorgfalts- und Transparenzpflichten hinsichtlich Nutzung, Entscheidungsunterstützung, Datenqualität und menschlicher Aufsicht.
Oft kommt im hier besprochenen Kontext eine administrative KI (Dokumentation) zum Einsatz, welche in eine minimale Risikoklasse eingruppiert wurde.
Hinweis: Die Verantwortung für ärztliches Handeln verbleibt jedoch auch beim Einsatz solcher Systeme weiterhin bei den Ärztinnen und Ärzten.
Resümee:
Findet ein Kostenträger keine gebührenrechtlichen Defizite, greift er aus Erfahrung zur Frage, ob die Behandlung medizinisch notwendig bzw. plausibel war. Wenn Sie dann aufgrund der vorliegenden Dokumentation nicht eindeutig verargumentieren und belegen können, warum welche Untersuchung bzw. Diagnostik oder Behandlung erfolgte, wird es in einem Honorarprozess schwer, eine Erstattung durchzusetzen.
